高性价比人生指南 24：看病：怎么少花钱少走弯路

【成本】

不花钱。要先去一趟社区。难在忍住不直接去挂专家号。

【收益】

经基层逐级转诊的参保患者，在上级医院的住院起付线可以连续计算。起付线就是每次住院自己先掏、掏够了医保才开始报的那一段。连续计算的意思是前后两家医院合起来只算一次，不用重新掏一遍。由上级医院下转回基层的住院患者，同一疾病周期内不再另设起付线

【备注】

起付线是每次住院自己先掏的那段钱，掏够了医保才开始报。自己直接跑去三级医院住院，再转回基层康复，这段钱可能要掏两次。走转诊只算一次。转诊规则由各省、各市和医联体分别制定。去之前先问一下社区。

【成本】

不花钱。难在忍住不往大医院跑。

【收益】

文件要求各地拉开不同等级医疗机构的住院报销水平，原则上逐级差 10 个百分点左右。也就是同一笔住院费，每往上跑一级医院，自己要多掏约一成。年度新增医保基金也向基层倾斜

【备注】

同一笔住院费，在基层和在三级医院，自己掏的差额可能是几千元。这条不是说什么病都在社区看。是说能在基层办完的病，别往上跑。

【成本】

不花钱。要多办一道转诊手续。

【收益】

紧密型医联体的牵头医院，要为基层预留一定比例的号源和床位，并及时接诊经基层转诊的患者。紧密型医联体就是几家医院和社区卫生机构绑在一起协作的一组机构。也就是说，从社区转上去有一条单独的号和床，不和大厅里抢号的人挤同一个池子。医疗机构要设转诊中心或指定固定部门，到 2027 年实现全覆盖

【备注】

预留号源就是给转诊患者留的通道。抢不到号，不等于没有路。号贩子那条路除了贵，还可能让你落到不对口的科室。找不到转诊中心，就打医院的服务电话问。

【成本】

不花钱。出发前多问一句。

【收益】

跨统筹地区、跨省异地就医的必要性，原则上由二、三级医院副主任医师及以上职称人员评估。跨统筹地区就是跨出自己的医保参保地。也就是这一句要由够级别的医生开口。跨省临时外出就医人员的报销水平，与参保地同级别机构保持合理差异。也就是在外地看同样的病，报回来的钱会比在家少一截

【备注】

「临时外出就医」和「长期异地居住」是两种不同的备案，报销水平不一样。备案怎么办、哪几类病能直接结算，见第 16 节。别先跑到外地，再回头想报销的事。

【成本】

不花钱。难在改掉「只信大医院」的习惯。

【收益】

三级医院要聚焦急危重症和疑难复杂疾病，逐步酌减常见病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊。也就是这类普通门诊的号，会按情况一点点收掉。上级医院会把专家团队的普通门诊延伸到基层。也就是同一批专家的普通门诊会开到社区去

【备注】

这是政策方向，不是建议。以后大医院的普通门诊会越来越难挂。稳定期的慢病在基层一次能开 12 周的药，见第 16 节。

【成本】

不花钱。医院复印可以按规定收工本费，收费标准要公开。难在每次看完病都记得去复印一份。

【收益】

法规明确把查阅、复制病历列为患者的权利。范围覆盖门诊病历、住院志、化验单、医学影像、手术及麻醉记录、病理资料、医疗费用等全部资料。换医院、找第二个医生再看一遍、报商业保险、真起了纠纷，靠的都是这些

【备注】

复印有专门窗口，不用去求医生。要复印的清单，直接照《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条念。先是门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像资料。再是手术和麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用清单。拿到之后按时间顺序存一个文件夹。里面最要紧的是出院小结、手术记录、病理报告和关键影像。慢性病的历次指标记在同一个本子上，见第 16 节。

【成本】

不花钱。向医院提出封存要求，等医患双方到场把手续做完。难在当着医生的面把这句话说出口。

【收益】

条例规定「发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行」。封存的可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成部分先行封存，后续完成后再封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封。需要检验的，应当由双方共同委托有检验资格的机构。双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。疑似输血引起不良后果、需要封存血液的，医疗机构应当通知血站派员到场。另有一条硬约束：「任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。」封存后纠纷已解决，或者满 3 年未再提出解决要求的，医疗机构可以自行启封（全国，2018 年 10 月 1 日起施行）

【备注】

封存和复印是两件事。复印是平时就该做的，见第 6 条（病历和影像自己存一份）。封存是纠纷发生时把证据固定住，防的是事后补写和修改。怀疑是输液、输血、用药出的问题，除了病历，还要一起封存那袋液体、那支药和输液器，别让人收走扔掉。医疗机构应当在显著位置公布医疗纠纷的解决途径、程序和联系方式，并设置统一的投诉管理部门。有事先找那个部门，不要找当班医生理论。

【成本】

不花钱。进门多走几步找到预检分诊台。把最要命的那个症状，用一句话说清。

【收益】

国家卫生健康委 2024 年版急诊医学质控指标规定，急诊预检分诊要「按病情危重程度将患者分为四级」。「I 级为急危患者，需要立即得到救治」。「II 级为急重患者，往往评估与救治同时进行」。「III 级为急症患者，需要短时间内得到诊治」。「IV 级为非急症患者或亚急症患者，在普通诊疗区顺序就诊」。预检分诊就是进急诊先由专人评一遍病情轻重，定下看病顺序。北京市的执行标准给出了各级的响应要求。1 级「立即进行评估和救治，安排患者进入复苏室或抢救室」。2 级「立即监护生命体征，10 分钟内得到救治，安排患者进入抢救室」。3 级「先于 4 级患者优先诊治，安排患者在普通诊疗区候诊；若候诊时间大于 30 分钟，需再次评估」。4 级「顺序就诊，除非病情变化，否则候诊时间较长；若候诊时间大于 4 小时，可再次评估」。分诊要「坚持急危重症优先就诊原则」，急诊科入口显著位置应设预检分诊区域（四级标准为全国口径，响应时间为北京市标准）

【备注】

分成四级是全国统一的。每一级多久得到处理，由各省市自己定，北京这份是能逐字核对的一版。定级看的是心跳、血压、血氧这些指标和症状，不是你觉得有多疼。1 级的硬指标包括这么几条。一是心率大于 180 次/分，或者小于 40 次/分。二是收缩压低于 70 mmHg，收缩压就是血压里的高压。三是血氧低于 80%。四是休克、明确心肌梗死、急性意识障碍。觉得分诊把你定低了，就补充说清最危险的那个症状。候诊中病情有变化，立刻回分诊台重新评一次。真正危重的时候打 120 比自己去更快，院前医生会按同一套标准先定一个级，并提前通知医院准备接诊（见第 13 节）。

【成本】

不花钱。

【收益】

疾病应急救助制度的救助对象是「在中国境内发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者」。基金支付两类费用：「无法查明身份患者所发生的急救费用」，和「身份明确但无力缴费的患者所拖欠的急救费用」。文件还写明「各级各类医疗机构及其工作人员必须及时、有效地对急重危伤患者施救，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治」。院前这一段也有规矩：全国院前医疗急救呼叫号码为「120」。急救中心（站）「不得因指挥调度原因拒绝、推诿或者延误院前医疗急救服务」，也「不得因费用问题拒绝或者延误院前医疗急救服务」。转运遵循「就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则」（全国，2013 年起）

【备注】

基金只兜「急救费用」那一段。而且是先救治，事后由医疗机构向基金申请，不是你去窗口领钱。有医保的照常先走医保。各省的申请流程和限额不同。转运原则里「就近、就急」排在「患者意愿」前面，所以救护车不一定送你指定的那家医院，危重时以最近能处理的为准。后续自己掏的部分仍然过重的，走医疗救助，见第 7 节第 10 条（医疗救助）。

【成本】

鉴定费几百到两千元不等，一般由提出申请的一方先垫。要等治疗终结，或者临床效果稳定，通常是伤后三到六个月，有时更久。难在伤还没好利索就想赶紧定下来，得忍住。

【收益】

《人体损伤致残程度分级》规定鉴定时机「应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定」。标准「将人体损伤致残程度划分为 10 个等级，从一级（人体致残率 100%）到十级（人体致残率 10%），每级致残率相差 10%」。判断依据是「人体组织器官结构破坏、功能障碍及其对医疗、护理的依赖程度，适当考虑由于残疾引起的社会交往和心理因素影响」。十级里与骨折有关的条款包括这么几条。一是「一椎体压缩性骨折（压缩程度达 1/3）或者粉碎性骨折」。二是「骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合」。三是「四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失 25% 以上」。同一部位和性质的残疾不得重复计算。两处以上致残的，应分别写明等级（全国，2017 年 1 月 1 日起施行）

【备注】

三套评残不通用，别搞混。被人打伤、交通事故和其他人身损害，走司法鉴定的《人体损伤致残程度分级》，用来算残疾赔偿金（见第 9 节）。工伤走劳动能力鉴定，用的是另一套十个伤残等级，管的是工伤待遇（见第 19 节）。想享受残疾人的政策待遇，要另外办残疾人证（见第 11 条，残疾人证）。鉴定前把病历、手术记录、复查影像备齐（见第 6 条，病历和影像自己存一份），缺影像是等级被压低最常见的原因。这次受伤和本来就有的老毛病混在一起时，鉴定意见还要写明这次受伤在残疾后果里占多大分量。这一栏直接影响赔多少钱。

【成本】

证本身不收工本费。评定费和照片费原则上自己出，困难的可以申请减免。带身份证、户口本和 3 张两寸白底照片到户籍地县级残联。评定合格后在村（社区）公示 5 个工作日，残联 10 个工作日内审核完毕。难在要跑这几趟、等这段时间。

【收益】

残疾人证「是认定残疾人及其残疾类别、残疾等级的合法凭证，是残疾人依法享有国家和地方政府优惠政策的重要依据」。评定标准是国家标准《残疾人残疾分类和分级》（GB/T 26341-2010）。办证坚持申领自愿、属地管理。视力、听力、言语、肢体、智力、精神及多重七类残疾人均可申领，残疾等级为一至四级。县级残联负责申办受理与核发，依据省级指定的医院或专业机构作出的评定结论。评定结论符合标准的，在村（社区）公示五个工作日，县级残联「在十个工作日内审核完毕」。「办理残疾人证不收取工本费」。评定与照片费用「原则上由申请人个人自理；有条件的地方可由当地财政予以补贴，对特殊困难的申请人应协调有关部门予以减免」。证的有效期十年，期满免费换领。残疾类别或等级发生变化的，可申请重新评定。对评定结论有异议的，可在十个工作日内到地市级残联申请重新评定。仍有异议的，由省级残疾评定专家委员会作出最终结论（全国，2018 年 1 月 1 日起施行）

【备注】

办不办先算账。证本身不直接发钱。它接上的是残疾人两项补贴：低保家庭中的残疾人领生活补贴，一级二级且需长期照护的领护理补贴，见第 7 节第 8 条（两项补贴）。证还接上各地的康复、辅助器具、税费、就业和交通优惠。这些标准各省差别很大，先在当地残联官网查清楚，再决定跑不跑这一趟。它和司法鉴定的伤残等级、工伤的劳动能力鉴定是三套东西，互不替代（见第 10 条，伤残鉴定要等治疗终结之后再做）。证只限本人使用，不得转借。残疾状况不再符合标准的会被注销，注销后一年内不得重新申请。多重残疾按其中最重的一类定等级。

【成本】

不花钱。写一封感谢信，或者在满意度平台上填一次，十几分钟。

【收益】

《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》（国卫医发〔2021〕41 号）第七项：「维护诊疗秩序，不破坏就医公平。坚持平等原则，共建公平就医环境。严禁利用号源、床源、紧缺药品耗材等医疗资源或者检查、手术等诊疗安排收受好处、损公肥私」。第八项：「共建和谐关系，不收受患方『红包』。恪守医德、严格自律」。同一项还写明「严禁索取或者收受患者及其亲友的礼品、礼金、消费卡和有价证券、股权、其他金融产品等财物」。患方出钱的饭局和娱乐也一样：「严禁参加其安排、组织或者支付费用的宴请或者旅游、健身、娱乐等活动安排」。文件同时要求医疗机构落实主体责任、开展督查、「坚决查处违规行为」。满意度评价被写进了三级公立医院的绩效考核。依据是《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4 号）。文件说：「三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等 4 个方面的指标构成」。文件还写明：「医院满意度由患者满意度和医务人员满意度两部分组成……」。后面接着说，要「通过门诊患者、住院患者和医务人员满意度评价，衡量患者获得感及医务人员积极性」。这套评价还有全国统一的平台：「国家建立公立医院满意度管理制度……」。时间表是：「2019 年 3 月底前，全国三级公立医院全部纳入国家卫生健康委满意度调查平台。各地要应用国家卫生健康委满意度调查平台，将调查结果纳入三级公立医院绩效考核」。医院还必须管投诉。依据是《医疗机构投诉管理办法》（国家卫生健康委令第 3 号，2019 年施行）第二条。投诉管理是指患者就医疗服务行为、医疗管理、医疗质量安全等方面「提出意见、建议或者投诉请求」。医院要负责调查、处理和反馈。「二级以上医疗机构应当设置医患关系办公室或者指定部门（以下统称投诉管理部门）统一承担投诉管理工作」。投诉管理部门的职责包括「统一受理投诉，调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复患者」。医疗机构「应当鼓励工作人员主动收集患者对医疗服务、医疗质量安全等方面的意见和建议」（全国）

【备注】

受益人是你自己，也是救了你的那个人。这条不主张「什么都别表达」。通宵抢救之后想谢是人之常情，要改的只是形式。红包和烟酒把风险转给了对方，感谢信、锦旗和满意度评价是制度里认账的那条路。已经送出去、对方推回来的，别当成嫌少或者摆架子，那是他必须做的动作。另外分清楚两件事：送医生红包归行业纪律和医院管，送办案、执法人员财物是刑法上的行贿罪，两件事不是一个量级，后者见第 8 节第 40 条。写感谢信、送锦旗医院普遍接受，但「会进个人和科室记录」是经验之谈，没有文件规定。有文件依据的是满意度调查结果纳入三级公立医院绩效考核这一条。对诊疗本身有疑问时的动作，是当场要求封存病历（见本节第 7 条，封存病历），并留存病历与影像（第 6 条，病历和影像自己存一份）